1整形外科専門医による「診断」

下肢の痛みやしびれがあるからといっても、必ずしも腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症とは限りません。
症状の出ている場所、筋力、感覚、神経反射、歩き方などを確認し、レントゲンや必要に応じてMRIなどを組み合わせながら、どの神経にどの程度の障害が起きているのかを判断します。画像だけでなく、患者さんの症状と診察所見を合わせて診断することが重要です。

2まずは保存療法を中心に治療します

腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症ともに、症状や神経障害の程度に応じて、薬、ブロック注射、リハビリテーション、物理療法などを組み合わせて治療します。
症状の経過を確認しながら、それぞれの患者さんに合った治療法を選択します。
手術が必要になることは稀です。

病態

腰椎の中には、神経が通る「脊柱管」というトンネルがあります。
腰椎では、脊柱管の中を主に馬尾神経と呼ばれる神経の束が通り、そこから左右の脚へ向かう神経根が分かれていきます。
これらの神経が圧迫・刺激されると、腰痛だけでなく、お尻から太もも、すね、足にかけての痛みやしびれ、感覚低下、筋力低下などが生じます。
腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症では、このように「腰の神経が障害される」という点は共通していますが、その原因は異なります。

原因

腰椎椎間板ヘルニア

腰椎の骨と骨の間には、「椎間板」というクッションがあります。
椎間板が変性し、その一部が後方へ突出・脱出することで神経根などを圧迫・刺激した状態が腰椎椎間板ヘルニアです。
神経症状には、単純な圧迫だけでなく、ヘルニア周囲に生じる炎症反応も関係すると考えられています。
発症には加齢による椎間板の変化、遺伝的要因、喫煙などさまざまな要素が関与しており、「重いものを持ったからヘルニアになった」と単純に原因を特定できない場合も多くあります。

腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症は、腰椎の脊柱管や神経の出口が狭くなり、その中を通る神経が障害されることで症状を起こす病態です。
中高年以降では、椎間板の膨隆、椎間関節の変形、黄色靱帯の肥厚など、加齢に伴うさまざまな変化が組み合わさって脊柱管が狭くなることが多くあります。
腰椎変性すべり症や脊椎変形などを伴っていることもあります。

症状

両疾患とも、

• お尻から下肢にかけての痛み
• 下肢や足のしびれ
• 下肢の感覚が鈍い
• 下肢に力が入りにくい
• 腰痛

などの症状がみられます。

お尻から下肢にかけて生じる神経性の痛みは、一般に「坐骨神経痛」と呼ばれることがあります。

腰椎椎間板ヘルニアに特徴的な症状

腰椎椎間板ヘルニアでは、片側のお尻から脚にかけて痛みやしびれが出ることが多くあります。
身体を動かしたときや、咳・くしゃみなどで脚の痛みが強くなることもあります。障害される神経根によっては、足首や足の指に力が入りにくくなることもあります。

腰部脊柱管狭窄症に特徴的な症状

腰部脊柱管狭窄症で代表的なのが、間欠性跛行（かんけつせいはこう）です。
立ったり歩いたりしていると、お尻や脚の痛み・しびれが強くなって歩けなくなり、座ったり前かがみになって休んだりすると症状が軽くなり、再び歩けるようになります。
自転車に乗ったり、ショッピングカートを押したりするような前かがみの姿勢では比較的症状が出にくいことも特徴です。
なお、間欠性跛行は足の動脈が狭くなる閉塞性動脈疾患などでも起こります。症状によっては血流障害との鑑別も必要です。

注意が必要な症状

次のような症状がある場合には、神経が強く障害されている可能性があります。

• 急速に下肢の力が低下してきた
• 尿が出にくい、尿が漏れる
• 便が出にくい、便が漏れる
• 股の間や肛門周囲の感覚が鈍い

このような症状は緊急手術が必要となる場合もあるため、速やかな医療機関への受診が必要です。

診断

治療

腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症ともに、重度の神経障害がなければ、まず保存療法を行うことが一般的です。
薬物療法、注射、リハビリテーションなどを、症状や病態に応じて組み合わせます。

• 安静・生活の調整

  治療そのものではありませんが、痛みが非常に強い時期には、無理をして仕事や運動を続けず、腰や神経への負担を減らすことも大切です。
  症状によっては仕事量を減らしたり、一時的に休職したりする必要がある場合もあります。
  一方で、必要以上に安静にしていると、筋力や体力が低下してしまいます。
  痛みが強い時期には無理をせず休み、症状が落ち着いてきたら可能な範囲で少しずつ日常生活へ戻していくことが基本です。

• 薬

  症状に応じて複数の種類の薬を使い分けます。
  一般的な消炎鎮痛薬（NSAIDs）やアセトアミノフェンのほか、神経障害性疼痛の第一選択薬の一つであるプレガバリンやミロガバリンを使用します。
  慢性的な腰痛を伴っている場合などには、デュロキセチンなど慢性疼痛に使用される薬を選択する場合もあります。この薬剤も神経障害性疼痛の第一選択薬の一つです。
  痛みが強い場合には、トラマドールなどの弱オピオイド鎮痛薬を使用することもあります。
  薬の有効性は病態によって異なり、症状、年齢、持病、副作用などを考慮して薬を選択します。
  腰部脊柱管狭窄症では、NSAIDsのほか、神経の血流を改善する作用を持つリマプロストを使用することもあります。特に馬尾型や混合型の腰部脊柱管狭窄症では有効性を支持するエビデンスがあります。
  牛車腎気丸等の漢方薬を使用する場合も多いです。

注射

• 神経根ブロック

  症状の原因と考えられる神経の近くへ針を進め、局所麻酔薬などを投与する治療です。
  強い下肢の痛みを軽減する目的で行うほか、複数の部位に異常がある場合などに、どの神経が症状の原因となっているのかを確認する診断的な目的で行われることもあります。
  ※当院では神経根ブロックは行っておらず、必要な患者さんは他院へご紹介しています。

リハビリテーション

• 腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症では、症状や時期に応じてリハビリテーションを行います。
  当院では理学療法士が患者さんの身体機能を評価し、
  ・腰椎・股関節などの動きの改善
  ・体幹・下肢の筋力や筋持久力の改善
  ・症状に応じた運動療法
  ・姿勢や身体の使い方の指導
  ・歩行能力の改善
  ・日常生活や仕事での動作指導
  などを行います。
  特に腰部脊柱管狭窄症では、リハビリテーションによって痛みや身体機能、日常生活動作、QOLが改善することが報告されており、保存療法の重要な選択肢となります。
  一方、腰椎椎間板ヘルニアについては、さまざまなリハビリテーションや物理療法が行われていますが、どの治療法が特に優れているかについては十分な質のエビデンスがあるわけではありません。症状や身体機能に合わせて治療内容を選択することが大切です。
  リハビリテーションページ

物理療法

• 腰椎牽引

  腰を一定の力で牽引する治療法です。
  腰椎牽引は以前から腰痛や神経症状に対して広く行われてきた治療ですが、腰椎椎間板ヘルニアに対する有効性については、現在までの研究で明確な結論は得られていません。
  症状緩和を目的とした補助的な治療の一つとして、患者さんの症状を確認しながら使用します。

• 温熱療法

  腰周囲を温めることで、痛みや筋肉の緊張を和らげる目的で行う物理療法です。
  病気そのものや神経の圧迫を治す治療ではありませんが、症状を軽減するための補助療法として使用することがあります。

手術

保存療法を行っても強い痛みやしびれが続き、歩行や仕事など日常生活に大きな支障がある場合には、手術を検討します。
また、筋力低下が進行する場合や、排尿・排便障害などを認める場合には、早期の手術が必要となることがあります。
当院では手術を行っていないため、手術が必要と判断した場合には、患者さんの病状やご希望に応じて脊椎手術を行う医療機関へご紹介します。

• 腰椎椎間板ヘルニアの手術

  腰椎椎間板ヘルニアでは、神経を圧迫しているヘルニアを取り除く椎間板摘出術が代表的な手術です。

  従来の切開による手術のほか、内視鏡を用いた低侵襲な手術も行われています。
  その一つに、細い内視鏡を用いて手術を行うFESS（Full-endoscopic Spine Surgery：全内視鏡下脊椎手術）があります。
  FESSは小さな切開で行うことができる低侵襲手術の一つですが、すべての椎間板ヘルニアに適しているわけではありません。ヘルニアの位置や大きさ、神経障害の程度などによって適切な術式が選択されます。

• 腰部脊柱管狭窄症の手術

  腰部脊柱管狭窄症では、神経を圧迫している骨や靭帯などを取り除き、神経の通り道を広げる除圧術が基本となります。

  腰椎に不安定性やすべり、変形などがあり、除圧だけでは十分でないと判断される場合には、スクリューなどを用いて腰椎を安定させる固定術を併用することがあります。
  従来の手術に加え、内視鏡を使用して神経を除圧する低侵襲手術も行われており、病態によってはFESSなどが選択肢となります。
  手術方法にはそれぞれ長所と短所があり、狭窄の場所や範囲、腰椎の不安定性、年齢や全身状態などを総合的に判断して術式が選択されます。